Exploración Pulmonar
La exploración de tórax es un método fundamental para identificar afecciones del sistema respiratorio, permite identificar e integrar los diferentes hallazgos en síndromes y así poder realizar un diagnóstico.
Debe realizarse de manera ordenada y completa para poder identificar posibles datos patológicos en los pacientes. El orden de la exploración debe ser inspección, palpación, percusión y auscultación, se mencionara los pasos y maniobras a realizar durante la exploración en cada uno de los pasos ya mencionados.
Inspección
Consiste en realizar una observación cuidadosa y detallada del tórax del paciente. Esto se realiza para poder identificar o detectar alteraciones en la forma, la superficie y la movilidad del tórax.
Se pueden identificar alteraciones o deformidades que peuden ser congénitas o adquiridas:
- Pectus excavatum: Depresión en la región esternal.
- Tórax piramidal: Prominencia a nivel del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
- Tórax piriforme: Saliente anterosuperior.
- Tórax raquítico: Aumento de diámetro anteroposterior, disminución de diámetros transversos, aplanamiento de línea medioclavicular hasta axilar posterior.
- Tórax enfisematoso: Voluminoso, cilíndrico, aumento de diámetro anteroposterior y transverso inferior.
Durante la inspección se debe evaluar el estado de la superficie como la piel, nevos, cicatrices, tumoraciones o red venosa colateral. Se analizaran las características de la respiración: frecuencia, rítmo, amplitud y simetría. Posibles alteraciones en la respiración:
- Taquipnea: aumento en la frecuencia respiratoria.
- Polipnea: Respiración superficial y rápida.
- Bradipnea: Disminución del número de respiraciones por minuto.
- Tiros intercostales: Depresión de los espacios intercostales durante la inspiración.
Trastornos de la respiración:
- Respiración de Cheyne-Stokes: Periodos prolongados de apena y periodos de actividad. Va aumentando progresivamente para disminuir en la apnea. En traumatismos craneoencefálicos, coma urémico, intoxicación por opiáceos.
- Respiración de Biot: Periodos de apena con periodos activos de movimientos respiratorios. En meningitis, tumores, hemorragias intracraneanas.
- Respiración de Kussmaul: Inspiración profunda y ruidosa seguida de pausa respiratoria y espiración breve y quejumbrosa. En coma urémico y en diabético hiperosmolar, no cetoacidótico.
- Respiración paradójica: En fracturas intercostales múltiples o bilaterales.
Palpación
Tiene como propósito identificar lesiones o alteraciones que no pudieron ser detectadas a la hora de la inspección. Permite agregar más información de partes blandas, caja torácica, movimientos respiratorios así como identificar la presencia o ausencia de frémitos y vibraciones vocales.
Se debe realizar la palpación en cuello y axilas para descartar la presencia de ganglios.
Durante la palpación se realizaran maniobras para estudiar la movilidad del tórax:
- Amplexación: Colocar suavemente ambas manos sobre los hombros con ambos dedos pulgares sobre las apófisis espinosas.
- Amplexión: Se coloca una mano en la cara anterior y la otra en la cara posterior. Permite precisar la amplitud del movimiento respiratorio en dirección anteroposterior.
Durante la palpación también se deben evaluar las vibraciones vocales que son emitidas durante el habla a través de los bronquis, parénquima pulmonar, pleura y pared torácica. Se debe explorar de forma sistemática y siempre de manera comparativa con el lado contralateral. Para revisar las vibraciones se colocara una mano sobre las distintas regiones torácicas y se le pedirá al paciente que repita con voz bien articulada la palabra “uno”.
Percusión
Consiste en colocar una mano extendida sobre el tórax y con el dedo medio (dedo percutor) realizar golpes sobre el dedo medio de la mano extendida (dedo plesímetro). Esto con el objetivo de obtener sonidos que nos permiten conocer las características de físicas y los límites del pulmón subyacente. Los golpes deben ser rápidos, suaves, superficiales siendo todos de la misma intensidad.
Al igual que la palpación esta debe ser comparativa y metódica, por lo que se realizará en las caras posterior, anterior y lateral del tórax.
Se obtienen tres tipos de sonidos:
- Claro pulmonar: Se debe obtener al percutir en tejido pulmonar normal. Regiones con aire.
- Matidez: Resultado de percutir el hígado y el corazón. Regiones sólidas
- Timpánico: Al percutir el área del estómago. Visceras huecas.
La sonoridad puede estar alterada en enfermedades como la condensación pulmonar y derrame pleural, en ambas los sonidos estarán disminuídos. Ejemplos en donde está incrementada la sonoridad es en presencia de enfisema y de neumotórax.
Auscultación
Esta es la última fase de la exploración física de tórax. Se realiza con el estetoscopio para estudiar las características de los ruidos respiratorios. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax; comenzando por la cara posterior del tórax que incluye la cara lateral, en la siguiente imagen se esquematiza el orden de la aucultación tanto en la cara anterior como la posterior.
- Ruido laringotraqueal (respiración bronquial de Laënnec): Se esucha durante la inspiración y la espiración a nivel de la laringe, tráquea y esternón. Se debe al paso del aire por la glotis. Se escucha más potente durante la espiración gracias a que las cuerdas vocales están cerradas.
- Murmullo vesicular: Es un ruido inspiratorio continuo, se escucha con mayor claridad en axilas, subclavicular y en regiones infraescapulares. Se esuccha como un soplo muy suave, es el resultado de los ruidos producidos por la aspiración que distiende los millones de alveólos.
Soplos:
- Tubario: Ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Ejemplo en neumonía.
- Cavitario: Hay una cavidad rodeada de tejido pulmonar condensado, la cavidad sirve como una cámara de resonancia.
- Anfórico: Poco intenso con resonancia metálica. En casos de neumotórax espontáneo a tensión.
- Pleurítico: Ruido preferentemente espiratorio, en la zona en que el pulmón está rechazado.
Estertores:
- Traqueal: Por secreciones en laringe, tráquea o bronquios.
- Roncantes: Puede ser por presencia de moco o disminución de la luz bronquial.
- Sibilantes: Por obstrucción en bronquios pequeños, de tonalidad aguda.
- Crepitantes: Al final de la inspiración, por material fibrinoide y leucocitario en alveólos.
- Frote pleural: Por el roce de las hojas pleurales durante rpoceso inflamatorio, normalmente en inspiración.
Resonancia vocal:
- Broncofonía: La voz llega con mayor intensidad y resonancia, en zonas de condensación.
- Pectoriloquia: Las palabras se reconocen con claridad. En zonas de condensación.
- Egofonía: Modificación de la voz, se escucha estridente, aguda y temblorosa. Característica de la pleuritis, en el borde de los derrames.
La siguiente tabla muestra las características que presentan los diferentes síndromes pulmonares y pleurales dentro de la exploración completa de tórax:
AMP: amplexación; AMPX: amplexión; MR: movimientos respiratorios; RR: ruidos respiratorios; TVV: transmisión de las vibraciones vocales.
Referencias:
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