Exploración Cardiológica

Las enfermedades cardiovasculares son alteraciones del corazón y del aparato circulatorio y en la actualidad son una causa importante de mortalidad en México. 

Para la correcta evaluación del paciente se tienen que realizar tanto anamnesis como la exploración clínica (inspección, palpación, percusión y auscultación) en el orden adecuado.

Historia Clínica (Anamnesis)

La ficha de identificación es sumamente importante para la historia clínica, aparte del nombre completo del paciente, se deben incluir el sexo, la edad y la ocupación. Dado que algunas cardiopatías tienen mayor prevalencia de acuerdo al sexo y edad del paciente y el médico se puede orientar de acuerdo al tipo de cardiopatía probable, ya sea de tipo congénito o de generativa.

Los antecedentes familiares deben de ser cuestionados de manera clara, algunas patologías pueden tener un origen hereditario y es de suma importancia preguntar si algún miembro de la familia padece de alteraciones cardiacas, si se presentan aumenta el riesgo de que el paciente padezca de una alteración cardiovascular.

Se deben preguntar antecedentes perinatales que tengan un riesgo de generar alteraciones cardiacas, esto puede ocurrir por malformaciones durante la embriogénesis por infecciones de la madre durante el embarazo (rubéola, citomegalovirus) o si la madre sufre de enfermedades como diabetes, lupus o cualquier enfermedad que interfiera con el desarrollo normal del feto. Cuestionar el uso de medicamentos durante el embarazo ya que podrían ser teratogénicos y dar lugar a malformaciones cardiacas. 

Los antecedentes patológicos: si el paciente ha cursado con infecciones como fiebre reumática que podría ocasionar una valvulopatía, difteria, escarlatina o incluso infecciones respiratorias, problemas dentales como caries que pueden dar origen a infecciones cardiacas. Enfermedades metabólicas como hipercolesterolemia y diabetes las cuales pueden dar lugar a coronopatias.

Exploración Física

1. Inspección: 

• Analizar las características externas del paciente (habitus exterior), que incluye su actitud, fascies (si su cara expresa dolor, palidez, ojos hundidos, etc), la complexión del paciente (la obesidad es un factor de riesgo importante para ciertas cardiopatías), la manera en la que camina el paciente (si lo hace sin problemas, o si manifiesta cansancio durante la marcha).
• Observar la pared torácica del paciente, identificar si existen malformaciones torácicas como pectus excavatum, pectus carinatum que son malformaciones muy visibles de la conformación torácica; el tórax se observa hundido o muy prominente.

2. Palpación:

• Con la palma de la mano se realiza la palpación del tórax, identificando estructuras como el esternón.
• Identificar si existen malformaciones o masas anormales en el tórax, si el paciente refiere dolor al momento de la palpación.
• Identificar en diferentes puntos del hemitórax izquierdo los movimientos cardiacos, pueden ser muy notorios o incluso imperceptibles.
• Pedir al paciente colocarse en la posición de Pachon (acostado sobre su lado izquierdo) para poder localizar el fenómeno del choque de la punta con mayor precisión. 
• Identificar los pulsos arteriales, carotídeo y periféricos. El pulso carotideo se debe identificar en el cuello por debajo del ángulo mandibular. Los periféricos (braquial, radial, popítleo, pedir y tibial) es importante comprar el pulso periférico con el pulso carotídeo ya que pueden referir diferentes anomalías vasculares.

3. Percusión:

• El explorador debe colocar la yema del dedo medio contra el dorso de la falange del dedo medio de la mano contraria.
• Se realiza de arriba a abajo en líneas clavicular anterior, mediante y posterior derechas. 
• Se dibuja imaginariamente la silueta cardiaca de acuerdo a la matidez obtenida durante la percusión. Se identifica el límite derecho e izquierdo del corazón.

4. Auscultación:

• Es de las partes más importantes durante una exploración cardiaca adecuada, en la que se pueden encontrar defectos del rítmo, soplos, entre otras alteraciones.
• Se debe realizar con el estetoscopio, colocándolo en los diferentes puntos o áreas de auscultación.

Focos auscultatorios:

Cruz H, Calderón F. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. Departamento de Integración de Ciencias Médicas Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. 2016;59(2):49-55.

• Aórtico --> 2º espacio intercostal línea paraesternal derecho
• Pulmonar --> 2º espacio intercostal línea paraesternal izquierda
• Erb´s --> 3º espacio intercostal línea paraesternal izquierda
• Tricuspídeo --> 4º espacio intercostal borde paraesternal izquierdo
• Mitral --> 5º espacio intercostal línea media clavicular izquierda

Ruidos cardiacos:

Cruz H, Calderón F. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. Departamento de Integración de Ciencias Médicas Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. 2016;59(2):49-55.

Soplos cardiacos: 

• Se originan por vibraciones ocasionadas por la turbulencia del flujo sanguíneo al pasar por el corazón y por los vasos.
• Se debe analizar la intensidad, la frecuencia y el área de localización del soplo para poder clasificarlo.
• Clasificación por Levine 1933:
• • Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo.
  • Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
  • Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito.
  • Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax.
• Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.

Tipos de soplos:

• Soplos inocentes: Producido por un sistema cardiovascular normal

Still: 2-8 años. Es armónico y cambia con la posición. 
Sistólico pulmonar: En niños delgados en sedestación.
Sistólico aórtico: Presente en adolescentes y adultos.
Soplo de Estenosis de ramas pulmonares: Se presenta en recién nacidos, desaparece en los primeros 6 meses de vida, se irradia a la axila y espalda. 

Continuo o zumbido venoso: 2-8 años, en yugulares

Arterial Supraclavicular: En la adolescencia, en los vasos carotídeos.

• Soplos patológicos: Producidos por condiciones hemodináminas anormales, con o sin patología estructural.

Soplo funcional: En estado circulatorio anormal (anemia, fiebre, tirotoxicosis)

Soplo orgánico: Por alteraciones anatómica y/o direcciones.

Soplos sistólicos: De eyección (su máxima intensidad en durante mesosístole y termina antes del 2º ruido), de ingurgitación (después de 1º ruido, continuo y uniforme durante toda la sístole).

Soplos diastólicos: De regurgitación (después del 2º ruido), de llenado (durante mesodiástole y telediástole).

Referencias Bibliográficas: 

Cruz H, Calderón F. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. Departamento de Integración de Ciencias Médicas Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. 2016;59(2):49-55

Hatala, R., Issenberg, S. B., Kassen, B., Cole, G., Bacchus, C. M., & Scalese, R. J. (2008). Assessing cardiac physical examination skills using simulation technology and real patients: a comparison study. Medical Education, 42(6), 628–636. doi:10.1111/j.1365-2923.2007.02953.x

Vukanovic-Criley, J. M., Criley, S., Warde, C. M., Boker, J. R., Guevara-Matheus, L., Churchill, W. H., … Criley, J. M. (2006). Competency in Cardiac Examination Skills in Medical Students, Trainees, Physicians, and Faculty. Archives of Internal Medicine, 166(6), 610. doi:10.1001/archinte.166.6.610

Duhagón P. Soplos cardíacos [Internet]. Scielo.edu.uy. [cited 22 August 2018]. Available from: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v73n1/expertos-soplos.pdf