Exploración Cardiológica

Las enfermedades cardiovasculares son alteraciones del corazón y del aparato circulatorio y en la actualidad son una causa importante de mortalidad en México. 

Para la correcta evaluación del paciente se tienen que realizar tanto anamnesis como la exploración clínica (inspección, palpación, percusión y auscultación) en el orden adecuado.

Historia Clínica (Anamnesis)

La ficha de identificación es sumamente importante para la historia clínica, aparte del nombre completo del paciente, se deben incluir el sexo, la edad y la ocupación. Dado que algunas cardiopatías tienen mayor prevalencia de acuerdo al sexo y edad del paciente y el médico se puede orientar de acuerdo al tipo de cardiopatía probable, ya sea de tipo congénito o de generativa.

Los antecedentes familiares deben de ser cuestionados de manera clara, algunas patologías pueden tener un origen hereditario y es de suma importancia preguntar si algún miembro de la familia padece de alteraciones cardiacas, si se presentan aumenta el riesgo de que el paciente padezca de una alteración cardiovascular.

Se deben preguntar antecedentes perinatales que tengan un riesgo de generar alteraciones cardiacas, esto puede ocurrir por malformaciones durante la embriogénesis por infecciones de la madre durante el embarazo (rubéola, citomegalovirus) o si la madre sufre de enfermedades como diabetes, lupus o cualquier enfermedad que interfiera con el desarrollo normal del feto. Cuestionar el uso de medicamentos durante el embarazo ya que podrían ser teratogénicos y dar lugar a malformaciones cardiacas. 

Los antecedentes patológicos: si el paciente ha cursado con infecciones como fiebre reumática que podría ocasionar una valvulopatía, difteria, escarlatina o incluso infecciones respiratorias, problemas dentales como caries que pueden dar origen a infecciones cardiacas. Enfermedades metabólicas como hipercolesterolemia y diabetes las cuales pueden dar lugar a coronopatias.

Exploración Física

1. Inspección: 

• Analizar las características externas del paciente (habitus exterior), que incluye su actitud, fascies (si su cara expresa dolor, palidez, ojos hundidos, etc), la complexión del paciente (la obesidad es un factor de riesgo importante para ciertas cardiopatías), la manera en la que camina el paciente (si lo hace sin problemas, o si manifiesta cansancio durante la marcha).
• Observar la pared torácica del paciente, identificar si existen malformaciones torácicas como pectus excavatum, pectus carinatum que son malformaciones muy visibles de la conformación torácica; el tórax se observa hundido o muy prominente.

2. Palpación:

• Con la palma de la mano se realiza la palpación del tórax, identificando estructuras como el esternón.
• Identificar si existen malformaciones o masas anormales en el tórax, si el paciente refiere dolor al momento de la palpación.
• Identificar en diferentes puntos del hemitórax izquierdo los movimientos cardiacos, pueden ser muy notorios o incluso imperceptibles.
• Pedir al paciente colocarse en la posición de Pachon (acostado sobre su lado izquierdo) para poder localizar el fenómeno del choque de la punta con mayor precisión. 
• Identificar los pulsos arteriales, carotídeo y periféricos. El pulso carotideo se debe identificar en el cuello por debajo del ángulo mandibular. Los periféricos (braquial, radial, popítleo, pedir y tibial) es importante comprar el pulso periférico con el pulso carotídeo ya que pueden referir diferentes anomalías vasculares.

3. Percusión:

• El explorador debe colocar la yema del dedo medio contra el dorso de la falange del dedo medio de la mano contraria.
• Se realiza de arriba a abajo en líneas clavicular anterior, mediante y posterior derechas. 
• Se dibuja imaginariamente la silueta cardiaca de acuerdo a la matidez obtenida durante la percusión. Se identifica el límite derecho e izquierdo del corazón.

4. Auscultación:

• Es de las partes más importantes durante una exploración cardiaca adecuada, en la que se pueden encontrar defectos del rítmo, soplos, entre otras alteraciones.
• Se debe realizar con el estetoscopio, colocándolo en los diferentes puntos o áreas de auscultación.

Focos auscultatorios:

Cruz H, Calderón F. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. Departamento de Integración de Ciencias Médicas Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. 2016;59(2):49-55.

• Aórtico --> 2º espacio intercostal línea paraesternal derecho
• Pulmonar --> 2º espacio intercostal línea paraesternal izquierda
• Erb´s --> 3º espacio intercostal línea paraesternal izquierda
• Tricuspídeo --> 4º espacio intercostal borde paraesternal izquierdo
• Mitral --> 5º espacio intercostal línea media clavicular izquierda

Ruidos cardiacos:

Cruz H, Calderón F. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. Departamento de Integración de Ciencias Médicas Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. 2016;59(2):49-55.

Soplos cardiacos: 

• Se originan por vibraciones ocasionadas por la turbulencia del flujo sanguíneo al pasar por el corazón y por los vasos.
• Se debe analizar la intensidad, la frecuencia y el área de localización del soplo para poder clasificarlo.
• Clasificación por Levine 1933:
• • Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo.
  • Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
  • Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito.
  • Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax.
• Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.

Tipos de soplos:

• Soplos inocentes: Producido por un sistema cardiovascular normal

Still: 2-8 años. Es armónico y cambia con la posición. 
Sistólico pulmonar: En niños delgados en sedestación.
Sistólico aórtico: Presente en adolescentes y adultos.
Soplo de Estenosis de ramas pulmonares: Se presenta en recién nacidos, desaparece en los primeros 6 meses de vida, se irradia a la axila y espalda. 

Continuo o zumbido venoso: 2-8 años, en yugulares

Arterial Supraclavicular: En la adolescencia, en los vasos carotídeos.

• Soplos patológicos: Producidos por condiciones hemodináminas anormales, con o sin patología estructural.

Soplo funcional: En estado circulatorio anormal (anemia, fiebre, tirotoxicosis)

Soplo orgánico: Por alteraciones anatómica y/o direcciones.

Soplos sistólicos: De eyección (su máxima intensidad en durante mesosístole y termina antes del 2º ruido), de ingurgitación (después de 1º ruido, continuo y uniforme durante toda la sístole).

Soplos diastólicos: De regurgitación (después del 2º ruido), de llenado (durante mesodiástole y telediástole).

Referencias Bibliográficas: 

Cruz H, Calderón F. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. Departamento de Integración de Ciencias Médicas Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México. 2016;59(2):49-55

Hatala, R., Issenberg, S. B., Kassen, B., Cole, G., Bacchus, C. M., & Scalese, R. J. (2008). Assessing cardiac physical examination skills using simulation technology and real patients: a comparison study. Medical Education, 42(6), 628–636. doi:10.1111/j.1365-2923.2007.02953.x

Vukanovic-Criley, J. M., Criley, S., Warde, C. M., Boker, J. R., Guevara-Matheus, L., Churchill, W. H., … Criley, J. M. (2006). Competency in Cardiac Examination Skills in Medical Students, Trainees, Physicians, and Faculty. Archives of Internal Medicine, 166(6), 610. doi:10.1001/archinte.166.6.610

Duhagón P. Soplos cardíacos [Internet]. Scielo.edu.uy. [cited 22 August 2018]. Available from: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v73n1/expertos-soplos.pdf

Signos Vitales

Los signos vitales son medidas muy útiles para conocer el estado de las funciones básicas del cuerpo humano. Reflejan el estado de salud de los pacientes orientando al bienestar o daño que tengan los principales órganos del cuerpo: corazón, cerebro y pulmones. Estos pueden ser monitoreados dentro y fuera del área hospitalaria.

Los 8 signos vitales son:

1.Temperatura corporal

2.Pulso

3.Frecuencia respiratoria

4.Frecuencia cardiaca

5.Tensión arterial

6.Saturación de oxígeno

7.Reflejo pupilar

8.Llenado capilar

Temperatura corporal: 

La temperatura corporal es una medida de la capacidad del organismo de generar y eliminar calor (Healthwise, 2017). La temperatura normal del cuerpo varía según el sexo, la actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, la etapa del ciclo menstrual. Esta puede ser tomada en diferentes zonas del cuerpo, los sitios más frecuentes son las axilas, la boca y el recto.

La temperatura normal en el adulto se encuentra entre 36.5ºC a 37.5ºC si se toma en las axilas.

Si se toma en la boca puede salir un poco más baja la temperatura ya que algunas personas tienden a respirar por la boca y se modifica.

Cuando se toma la temperatura en el recto puede salir entre 0.3 a 0.5 más alto. Es el sitio más fiable para conocer la temperatura corporal.

¿Cómo tomar la temperatura?

1.Verificar que la columna de mercurio se encuentre hasta abajo, si no es así, tomar firmemente el termómetro y sacudirlo hasta que baje.

2.Colocar el termómetro en la zona deseada, en la boca pidiéndole al paciente que mantenga la boca cerrada, axila o en el recto introduciéndolo 2-3 cm.

3.Retirar el termómetro después de 5 minutos y verificar la temperatura que marca.

Pulso: 

Nos sirve para monitorear el estado del corazón, explorando la frecuencia con la que late, si los latidos son regulares o irregulares, la fuerza con la que late y si los latidos son iguales. Las pulsaciones normales en el adulto van entre 60 – 100 por minuto.

Se puede tomar en diferentes partes como: en la muñeca, detrás de la rodilla, en el cuello, en la ingle, en el dorso del pie y en el tobillo.

¿Cómo tomar el pulso?

1.Colocar el dedo índice y dedo medio de la mano derecha en el sitio deseado

2.Identificar el pulso

3.Contar los pulsos sentidos durante 1 minuto verificando constantemente el reloj

Rangos normales de acuerdo a la edad:

Frecuencia Respiratoria: 

La frecuencia respiratoria es la cantidad de veces que respira una persona a lo largo de un minuto. Esto nos orienta para conocer el estado de los pulmones, del cerebro, el grado de estrés u otras afecciones médicas. La frecuencia respiratoria normal en los adultos va de 12 – 20 respiraciones por minuto. Si se presentan más de 20 respiraciones por minuto en el adulto se le denomina taquiapena y si es menor de 12 se denomina bradipnea.

Valores normales por grupo de edad:

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¿Cómo tomar la frecuencia respiratoria?

Consta en contar el número de veces que la persona respira durante 1 minuto, es decir las veces que su pecho se eleva.

Frecuencia Cardiaca: 

Es la medición de las veces que el corazón bombea sangre a todo el cuerpo por minuto.  La frecuencia cardiaca se puede ver modificada de acuerdo al estado del paciente, ya que ante situaciones de adrenalina puede aumentar, como durante la actividad física. Si la frecuencia cardiaca se encuentra en cifras arriba de 100 latido / minuto durante reposo, se le denomina taquicardia y si es menor a 60 latidos / por minuto se le conoce como bradicardia. Se medirá en número de contracciones del corazón en 1 minuto.

¿Cómo medir la frecuencia cardiaca?

1.Colocar el estetoscopio cerca del pezón izquierdo 

2.Verificar que se escuche el latido cardiaco 

3.Contar el número de latidos durante 1 minuto, y verificar el reloj constantemente

Valores normales durante la vida pediátrica:

Tensión arterial: 

La tensión arterial es la cantidad de presión que se ejerce en las paredes de las arterias al desplazarse la sangre por ellas. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg)., midiendo la fuerza con la que bombea la sangre a todas las partes del cuerpo a través de las arterias. Se realiza con 2 instrumentos, el esfingomanómetro y el estetoscopio, esta medición generalmente se realiza por un proveedor de salud. Aunque existen instrumentos digitales que pueden ser usados por cualquier persona, aunque estos son menos precisos.

Se deben registrar dos presiones, la más alta (presión sistólica) y la más baja (presión diastólica). Los rangos normales en adultos son:

·Presión sistólica: 90 – 130 mmHg

·Presión diastólica: 60 – 90 mmHg

Valores de signos vitales en edades pediátricas:

¿Cómo tomar la tensión arterial?

1.Poner al paciente en resposo, ya sea sentado o acostado

2.Colocar el brazalete 5 cm arriba del pliegue del codo, dejando las mangueras dispuestas a lo largo del brazo

3.Localizar el pulso cerca del pliegue del codo y colocar el estetoscopio ahí

4.Comenzar a insuflar el brazalete con la perilla de goma y parar de insuflar cuando dejemos de escuchar el pulso

5.Abrir la válvula lentamente para dejar salir el aire, el primer ruido será la presión sistólica y el quinto ruido será la presión sistólica.

6.Abrir toda la válvula para desinflar el brazalete y después retirarlo.

Saturación de oxígeno: 

Esta medición nos ayuda para conocer la cantidad de oxígeno que lleva la sangre, y así saber si es lo necesario para que se lleven a cabo las funciones de manera correcta en el cuerpo. Para hacer esta medición se necesita de un pulsioxímetro. Los valores normales van entre 95 – 100%, las personas que viven en zonas de mayor altitud respecto al nivel del mar se verán cifras un poco más bajas.

Cuando la saturación de oxígeno se encuentra en un porcentaje menor a 95 se le denomina hipoxemia, que significa que los vasos sanguíneos no tienen suficiente oxígeno.¿Cómo tomar la saturación de oxigeno? 

1.Colocar el pulsioxímetro en el dedo índice o medio de la mano

2.Esperar a que el pulsioxímetro marque el porcentaje de saturación

Reflejo pupilar: 

La pupila es un medio importante para establecer alteraciones a nivel visual, debido a que por medio de esta un estimulo viaja a través de la vía visual logrando una respuesta directa o indirecta. La ambliopía es un trastorno en el que una agudeza visual disminuida del ojo no se asocia con ninguna alteración reconocible en la exploración. Suele ser unilateral y se han descrito algunos factores etológicos. (ADLER, 2004).

Nos sirve para conocer como el cuerpo responde a estímulos. Al apuntar con un estímulo luminoso hacia la pupila esta deberá contraerse.

¿Cómo verificar el reflejo pupilar?

1.Apuntar con una lámpara hacia ambos ojos 

2.Verificar que ambas pupilas se contraigan cuando reciban la luz

Llenado capilar: 

Con esto se puede monitorear la capacidad del corazón y arterias de hacer llegar la sangre hasta lo vasos más pequeños. Si esta capacidad está dañada el resultado será una isquemia capilar lo que significa que el esa parte del cuerpo no tendrá la suficiente cantidad de sangre que proporcione oxígeno. El tiempo normal es 2 segundos o menos.

¿Cómo verificar el llenado capilar?

1.Hacer una ligera presión sobre cualquier uña de las manos

2.Verificar que se torne a color blanco por un periodo de tiempo corto hasta volver a su color normal

Referencias:

• Fang-tz Ma, & Ching En Lee. (2018). Integrated Control Chart for Vital Signs Early Warning of Long-term Care Patients. 7Th International Conference On Ubi-Media Computing And Workshops, 313.
• Fernández, M., Zárate, R., Ochoa, J., & Ramírez, M. (2010). La evaluación de la calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de Enfermería. Revista Mexicana De Enfermería Cardiológica, 18(3), 65-70.
• Goldmann, & Ausiello. Cecil. Tratado de Medicina Interna (23rd ed., pp. 27-34). Elsevier.
• Organización Mundial de la Salud. (2018). Manual de Oximetría de Pulso Global. Retrieved from http://www.lifebox.org/wp-content/uploads/WHO-Pulse-Oximetry-Training-Manual-Final-Spanish.pdf
• Videla, M. Revisando Técnicas: Control de signos vitales. Retrieved from http://www.fundasamin.org.ar/archivos/Revisando%20Técnicas%20-%20Control%20de%20signos